附1

重大工程抗震设防要求审定行政许可申请表

填表单位（盖章）：	填表日期： 年 月 日
项目名称
法律依据	《中华人民共和国防震减灾法》等
建设工程概况	总投资额	xxx亿元
工程类型	（例：水利水电工程）
建设规模	（例：xxx水电站工程，位于基本地震动参数0.10g地区，坝高250m，属于大（1）型工程。）
进展状况	□规划 □可研 □设计 □其他
建设单位概况	单位名称
法定代表人
联系电话
设计单位
立项审批概况	审批部门
审批文件
地震安全性评价

单位概况	单位名称
法定代表人
联系电话
总技术负责人
联系电话
填表联系人	姓名
联系电话及电子邮箱
申请材料清单	£地震安全性评价报告（12份）；

£工程地质剖面、钻孔柱状图及波速测试结果、土样动力参数等原始数据；

£地震安全性评价委托合同（复印件，2份）；

£以上全部材料的电子版。
是否同意

公开报告	是£；

否£； 不公开理由：£涉及国家或商业秘密；£涉及知识产权；

£涉及个人隐私；£其他（请详细说明）：
申请人承诺	我单位承诺提交信息属实，如有弄虚作假，自愿承担全部法律和经济责任。

申请人（单位印章）：

年 月 日